Adhésion AEVLL

VOTRE COTISATION 2008

Veuillez remplir le plus précisément possible ce formulaire
afin de nous permettre de tenir à jour le fichier des anciens. Merci.

Une fois rempli, imprimez et expédiez ce bulletin,
accompagné d'un chèque de votre cotisation.(voir ci-dessous)

Titre :

Madame ; Mademoiselle ; Monsieur

Nom

Prénoms

Nom de jeune fille

Section :

Photo

Ciné

Son

Promotion (année de sortie)

Adresse personnelle

Code Postal

Ville

Téléphone personnel

portable

fax

Email personnel

site http

Profession

Société

Adresse professionnelle

Code Postal

Ville

Téléphone professionnel

portable

fax

Email professionnel

Email AEVLL

Oui :

Non

-les données de connexion vous seront communiquées à réception de votre cotisation-

Distinctions professionnelles

Adhère à l'AEVLL et cotise pour l'année 2008 la somme de :

Membre actif.................................. 40 Euros
Membre associé............................ 40 Euros
Couple............................................ 50 Euros
Retraité........................................... 25 Euros
Couple retraité............................... 30 Euros

Membre bienfaiteur..........à partir de 120 Euros

2e ou 3e années de scolarité......... Exonéré*
1ère année de sortie de l'école...... Exonéré*

* à réception de ce formulaire signé :
au Président de l'A.E.V.L.L.

Une fois rempli, imprimez et adressez directement ce bulletin au Trésorier, accompagné d'un chèque de votre cotisation.
(voir ci-contre)

à l'ordre de : A.EV.L.L. :

Michel Baptiste
41 bis rue Méderic
92250 La Garenne Colombes

Date et signature

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